روایتی از مافیای پنهان دارو

 دارو قرار بود آخرین کالایی باشد که هزینه گرانی آن به مردم تحمیل می‌شود. قرار بود اگر قیمت دارو افزایش پیدا ‌‌کند، دولت و بیمه‌ها فاصله میان هزینه واقعی و توان پرداخت بیماران را پر کنند تا هیچ بیماری به دلیل ناتوانی مالی از درمان بازنماند. اما امروز روایت دیگری در جریان است؛ روایتی که از داروخانه‌های خالی، نسخه‌های نیمه‌تمام، بیماران سرگردان و خانواده‌هایی آغاز می‌شود که سهم بیشتری از هزینه درمان را از جیب خود می‌پردازند. در چنین شرایطی، هشدار اخیر انجمن پزشکان عمومی ایران درباره روند نگران‌کننده افزایش قیمت دارو، بار دیگر این پرسش را پیش‌روی نظام سلامت قرار داده است که چرا بار اصلی گرانی دارو به جای آنکه بر دوش دولت و نظام بیمه‌ای باشد، مستقیم به بیماران منتقل شده است؟ از سوی دیگر، هم‌زمان با افزایش هزینه‌های درمان، کمبود برخی اقلام دارویی هم به یکی از واقعیت‌های روزمره بیماران تبدیل شده است؛ کمبودهایی که تنها به دشوارترشدن دسترسی مردم به دارو ختم نمی‌شود، بلکه زمینه را برای رونق بازارهای غیررسمی فراهم می‌کند؛ بازاری که در آن دارو گاه با چند برابر قیمت رسمی فروخته می‌شود و مرز میان داروی اصل، داروی قاچاق و داروی تقلبی هر روز مبهم‌تر از گذشته می‌شود. در چنین فضایی، پرسش درباره خروج دارو از شبکه رسمی توزیع، گسترش بازار سیاه و آنچه در افکار عمومی با عنوان «مافیای دارو» شناخته می‌شود، بیش از هر زمان دیگری مطرح است. مهدی صانعی، بازپرس دادسرای جرائم پزشکی، در گفت‌وگو با «شرق» از پشت ‌پرده کمبود دارو، تأثیر آن بر افزایش قیمت‌ها، ضعف پوشش‌های بیمه‌ای، خروج بخشی از داروها از شبکه رسمی توزیع و سازوکار شکل‌گیری بازار غیرقانونی دارو سخن می‌گوید؛ بازاری که به اعتقاد او هرچه دسترسی بیماران به داروی قانونی دشوارتر شود، سهم بزرگ‌تری از اقتصاد سلامت را به خود اختصاص می‌دهد.

 برای اینکه بحث را از پایه شروع کنیم، ساختار نظام دارویی کشور چگونه تعریف می‌شود و چرا دولت در این حوزه برخلاف بسیاری از بازارهای دیگر نقش تعیین‌کننده و انحصاری دارد؟

ما در کشور همان‌طور که نظام اقتصادی و نظام پولی داریم، یک نظام دیگر هم داریم که به آن نظام دارویی گفته می‌شود. البته این موضوع مختص ایران نیست و تقریبا در همه کشورهای دنیا چنین ساختاری وجود دارد. نظام دارویی در واقع مجموعه فرایندی است که از مرحله تولید دارو آغاز می‌شود و تا زمانی که دارو به دست مصرف‌‌کننده نهایی برسد، ادامه پیدا می‌کند. این زنجیره از تولید ماده اولیه شروع می‌شود. ماده اولیه وارد شرکت‌های تولیدکننده می‌شود، دارو در کارخانه تولید می‌شود، بعد به شرکت‌های توزیع‌‌کننده تحویل داده می‌شود، شرکت‌های توزیع‌‌کننده آن را به داروخانه‌ها می‌رسانند و در نهایت دارو از طریق داروخانه در اختیار بیمار قرار می‌گیرد. در مورد داروهای وارداتی نیز همین چرخه وجود دارد. شرکت‌های واردکننده دارو را وارد کشور می‌کنند، دارو وارد شبکه توزیع می‌شود و در نهایت به داروخانه‌ها و بیماران می‌رسد. تمام این چرخه از ابتدا تا انتها زیر نظر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو قرار دارد. دلیلش هم روشن است؛ دارو یک کالای سلامت‌محور است. مصرف‌‌کننده دارو یک بیمار است و دارو را برای درمان مصرف می‌کند؛ بنابراین دولت موظف است بر تمام مراحل این فرایند نظارت داشته باشد؛ از اینکه ماده اولیه از کجا تأمین شده‌ گرفته تا اینکه دارو در چه شرایطی تولید شده، چگونه حمل شده، در چه شرایطی نگهداری شده و با چه کیفیتی به دست بیمار رسیده است. مثلا ممکن است یک دارو از نظر فرمولاسیون کاملا استاندارد باشد اما در طول مسیر حمل‌ونقل یا نگهداری در شرایط نامناسب قرار گرفته باشد. اگر زنجیره دمایی آن رعایت نشده باشد یا در شرایط غیربهداشتی نگهداری شده باشد، دیگر قابلیت مصرف ندارد. به همین دلیل دولت نمی‌تواند نظارت بر این حوزه را رها کند. تفاوت مهم دارو با بسیاری از کالاهای دیگر نیز دقیقا از همین‌جا ناشی می‌شود. برای مثال در بازار خودرو، هم بازار رسمی و هم بازار آزاد وجود دارد. ممکن است کسی خودرو را از کارخانه بخرد یا از بازار آزاد تهیه کند. خرید و فروش در هر دو بازار قانونی است. اما در حوزه دارو چنین چیزی معنا ندارد. ما فقط یک بازار قانونی داریم و آن بازار رسمی تحت نظارت وزارت بهداشت است. به عبارت دیگر، در حوزه دارو چیزی به نام بازار آزاد قانونی وجود ندارد. هر دارویی که خارج از این شبکه خرید و فروش شود، وارد حوزه قاچاق و بازار غیرقانونی شده است. علت این موضوع هم روشن است. درباره دارویی که خارج از شبکه رسمی عرضه می‌شود هیچ تضمینی وجود ندارد؛ ممکن است تقلبی باشد، ممکن است تاریخ مصرف آن گذشته باشد، ممکن است در شرایط نامناسب نگهداری شده باشد، ممکن است ماده مؤثره نداشته باشد یا حتی اساسا دارو نباشد. به همین دلیل برخلاف بسیاری از کالاها که هم بازار رسمی دارند و هم بازار آزاد، در حوزه دارو فقط یک نظام قانونی وجود دارد و هر چیزی خارج از آن غیرقانونی محسوب می‌شود.

  شما معتقدید مهم‌ترین معضل نظام دارویی کشور کمبود اقلام دارویی است. این کمبود چگونه شکل می‌گیرد و چه ارتباطی با افزایش قیمت دارو، خروج از شبکه رسمی و قاچاق به کشورهای همسایه دارد؟

بسیاری از مشکلاتی که امروز درباره دارو با آن مواجه‌ایم، از همین نقطه آغاز می‌شود. کمبود دارو به زبان ساده یعنی کشور به میزان مشخصی دارو نیاز دارد اما تولید داخلی و واردات قادر به تأمین همه آن نیاز نیستند. فرض کنید جامعه در طول یک سال به صد واحد دارو نیاز دارد اما مجموع تولید داخلی و واردات فقط ۷۰ واحد را تأمین می‌کند. در این حالت 

۳۰ واحد باقی‌مانده همان کمبود دارویی است. این کمبود در سال‌های مختلف متفاوت بوده است. بعضی سال‌ها کمتر و بعضی سال‌ها بیشتر بوده، اما به نظر می‌رسد در شرایط فعلی میزان کمبود نسبت به گذشته افزایش پیدا کرده باشد. بخشی از این موضوع به تحریم‌ها برمی‌گردد. درست است که دارو به‌صورت مستقیم تحریم نیست اما ما در حوزه نقل‌وانتقال پول با محدودیت‌های جدی روبه‌رو هستیم. وقتی می‌خواهیم دارویی را وارد کشور کنیم، امکان پرداخت مستقیم پول وجود ندارد و باید از چندین واسطه استفاده شود. همین موضوع هزینه واردات را افزایش می‌دهد و تأمین دارو را دشوارتر می‌کند. از سوی دیگر، کمبود دارو مستقیم بر قیمت‌ها اثر می‌گذارد. این یک اصل ساده اقتصادی است که هرگاه میزان عرضه از میزان تقاضا کمتر باشد، ارزش و قیمت کالا افزایش پیدا می‌کند. درباره دارو هم همین اتفاق رخ می‌دهد. وقتی نیاز جامعه بیشتر از میزان داروی موجود باشد، فشار قیمتی ایجاد می‌شود. مسئله مهم‌تر این است که کمبود واقعی معمولا بیش از آن چیزی است که در آمارهای رسمی دیده می‌شود. ما یک برآورد اولیه داریم که براساس میزان نیاز، میزان تولید و میزان واردات انجام می‌شود، اما در عمل بخشی از داروهایی که تولید یا وارد می‌شوند اصلا به دست بیمار نمی‌رسند؛ یعنی بخشی از داروها از شبکه رسمی خارج می‌شوند. بخشی به بازار قاچاق داخلی می‌روند و بخشی نیز به کشورهای همسایه قاچاق می‌شوند. به همین دلیل کمبود واقعی دارو معمولا بیش از ارقامی است که در محاسبات اولیه دیده می‌شود. ما آمار دقیقی از قاچاق نداریم، چون قاچاق ذاتا یک فعالیت غیرقانونی است و قابل اندازه‌گیری دقیق نیست، اما می‌دانیم که بخشی از داروهای تولید داخل به کشورهای همسایه می‌روند. افغانستان، عراق و پاکستان از‌جمله کشورهایی هستند که داروهای ایرانی در آنها بازار مصرف دارد. حتی در ترکیه هم برخی داروهای ایرانی، به‌ویژه در حوزه زیبایی، مشتری دارند. برای مثال برخی داروهای زیبایی مانند بوتاکس، ژل و فیلرهای تولید ایران به دلیل قیمت مناسب‌تر و کیفیت قابل قبول در مقایسه با برخی نمونه‌های موجود در بازار ترکیه، به آن کشور قاچاق می‌شوند. در عراق، افغانستان و پاکستان هم داروهای درمانی ایرانی مصرف‌کننده دارند. بنابراین بخشی از دارویی که باید در اختیار بیماران داخل کشور قرار بگیرد، از شبکه خارج می‌شود و همین مسئله کمبود را تشدید می‌کند. به همین دلیل است که می‌گویم میزان واقعی کمبود معمولا بیشتر از آن چیزی است که در گزارش‌های رسمی دیده می‌شود.

 در سال‌های اخیر افزایش قیمت دارو به یکی از دغدغه‌های اصلی مردم تبدیل شده است. برخی معتقدند همان‌طور که قیمت همه کالاها افزایش پیدا کرده، افزایش قیمت دارو هم طبیعی است. شما با این نگاه موافق نیستید. چرا؟

‌‌این استدلال که چون همه کالاها گران شده‌اند، دارو هم باید گران شود، به نظر من یک استدلال ‌ ناقص و در بخش مهمی غلط است. البته من منکر این نیستم که دارو هم هزینه تولید دارد. وقتی مواد اولیه، هزینه حمل‌ونقل، حقوق کارگران، هزینه‌های انرژی و سایر هزینه‌های تولید افزایش پیدا می‌کند، طبیعتا قیمت تمام‌شده دارو هم بالا می‌رود. اگر قرار باشد قیمت دارو هیچ تغییری نکند، تولیدکننده ضرر می‌کند و ممکن است تولید را متوقف کند. این بخش از ماجرا درست است، اما مسئله اینجاست که نباید تمام این افزایش قیمت به سبد هزینه خانوار منتقل شود. دارو یک کالای معمولی نیست. ما نمی‌توانیم دارو را با کالاهای لوکس یا حتی بسیاری از کالاهای مصرفی دیگر مقایسه کنیم. فرض کنید قیمت یک لوستر، تلویزیون یا حتی خودرو افزایش پیدا کند. ممکن است فرد خرید آن را به تعویق بیندازد یا اساسا از خرید منصرف شود. اما درباره دارو چنین امکانی وجود ندارد. بیماری که مبتلا به سرطان است، نمی‌تواند درمان خود را متوقف کند. بیماری که ام‌اس دارد، نمی‌تواند بگوید امسال دارو مصرف نمی‌کنم. فردی که بیماری پروانه‌ای دارد یا یک بیمار خاص است، امکان کنارگذاشتن درمان را ندارد. به همین دلیل در همه دنیا دارو یک کالای حمایتی محسوب می‌شود. وظیفه دولت این است که دارو و درمان را به‌گونه‌ای در اختیار مردم قرار دهد که حتی ضعیف‌ترین اقشار جامعه نیز بتوانند از آن استفاده کنند. در واقع اگر قیمت دارو افزایش پیدا می‌کند، دولت باید از طریق یارانه یا بیمه مانع انتقال این افزایش قیمت به مردم شود. اشکال کار اینجاست که امروز بخش عمده این افزایش قیمت مستقیم به مردم منتقل می‌شود.

 درواقع از نظر شما مشکل اصلی نه افزایش قیمت دارو، بلکه نحوه جبران این افزایش قیمت است؟

دقیقا همین‌طور است. دارو ممکن است به دلایل مختلف گران‌تر تولید شود یا گران‌تر وارد کشور شود، اما سؤال اینجاست که چه کسی باید هزینه این افزایش قیمت را بپردازد؟ در نظام‌های سلامت، پاسخ این سؤال مشخص است؛ دولت و نظام بیمه‌ای باید بخش عمده این بار را بر دوش بکشند. یعنی اگر قیمت دارو چند برابر شد، بیمه‌ها باید آن را پوشش دهند تا بیمار همچنان بتواند داروی خود را با قیمت قابل‌ تحمل تهیه کند. بااین‌حال، اتفاقی که امروز می‌بینیم، آن است که بخش بزرگی از این هزینه مستقیما به مردم منتقل شده است. نتیجه هم روشن است؛ بسیاری از خانواده‌ها دیگر توان ادامه درمان را ندارند. ما امروز با موارد متعددی روبه‌رو هستیم که افراد به دلیل ناتوانی مالی، درمان خود را نیمه‌کاره رها می‌کنند یا اصلا موفق به تهیه داروی مورد نیازشان نمی‌شوند. این مسئله فقط یک مشکل اقتصادی نیست؛ در بلندمدت به یک بحران سلامت عمومی تبدیل می‌شود. وقتی بیماران خاص، بیماران سرطانی یا بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن نتوانند درمان خود را ادامه دهند، طبیعتا میزان عوارض بیماری‌ها، ناتوانی‌ها و حتی مرگ‌ومیر افزایش پیدا می‌کند. در نهایت این مسئله بر شاخص‌های سلامت جامعه و حتی میانگین عمر مردم تأثیر خواهد گذاشت.

 نقش بودجه‌های دولتی و بیمه‌ها در این وضعیت چیست؟ آیا منابع کافی برای جبران افزایش هزینه‌ها در نظر گرفته شده است؟

مشکل دقیقا همین‌جاست. وقتی قیمت دارو چند برابر می‌شود، باید بودجه حوزه سلامت و به‌ویژه بودجه بیمه‌ها نیز متناسب با آن افزایش پیدا کند. اگر این اتفاق نیفتد، بار مالی به مردم منتقل می‌شود. برای مثال اگر قیمت دارو چهار یا پنج برابر شود اما بودجه بیمه‌ها فقط ۳۰ درصد افزایش پیدا کند، طبیعی است که بیمه دیگر قادر به پوشش هزینه‌ها نخواهد بود. در چنین شرایطی آن بخش از هزینه را که بیمه نمی‌تواند پوشش دهد، مردم پرداخت می‌کنند. به همین دلیل است که امروز بسیاری از بیماران احساس می‌کنند هر روز سهم بیشتری از هزینه درمان را شخصا می‌پردازند. واقعیت هم همین است. بخش مهمی از افزایش هزینه‌ها به خانوارها منتقل شده است. از طرف دیگر وقتی بودجه دارویی کشور متناسب با افزایش قیمت‌ها رشد نکند، طبیعتا توان تأمین دارو نیز کاهش پیدا می‌کند. این مسئله فقط به گرانی ختم نمی‌شود، بلکه کمبود دارو را هم تشدید می‌کند. در نتیجه ما با یک چرخه معیوب مواجه می‌شویم؛ از یک طرف قیمت‌ها افزایش پیدا می‌کند، از طرف دیگر پوشش بیمه‌ای متناسب رشد نمی‌کند و در نهایت هم دسترسی مردم به دارو دشوارتر می‌شود.

 شما معتقدید کمبود دارو عملا به شکل‌گیری بازار سیاه منجر شده است. این بازار چگونه شکل می‌گیرد و چرا همچنان پابرجاست؟

واقعیت این است که هر سال بخشی از نیاز دارویی کشور تأمین نمی‌شود. وقتی بیمار نتواند داروی مورد نیاز خود را از داروخانه تهیه کند، ناچار است به دنبال راه دیگری بگردد. در چنین شرایطی بازار غیرقانونی شکل می‌گیرد. در واقع هرچند این بازار از نظر قانونی به رسمیت شناخته نمی‌شود، اما عملا بخشی از نیاز جامعه را تأمین می‌کند؛ چون بیمار چاره دیگری ندارد. فرض کنید دولت و شبکه رسمی بتوانند ۷۰ درصد نیاز جامعه را تأمین کنند اما ۳۰ درصد باقی بماند. سؤال اینجاست که آن ۳۰ درصد از کجا تأمین می‌شود؟ پاسخ روشن است؛ از بازار غیرقانونی. به همین دلیل من معتقدم تا زمانی که کمبود دارو وجود دارد، بازار قاچاق هم وجود خواهد داشت. نمی‌شود هر سال کمبود دارو داشت اما انتظار داشت بازار سیاه شکل نگیرد. بیماری که داروی خود را در داروخانه پیدا نمی‌کند، ناچار است به سراغ کانال‌های تلگرامی، واسطه‌ها، دلال‌ها یا بازارهای غیررسمی برود. این دقیقا همان بستری است که بازار قاچاق روی آن شکل می‌گیرد و رشد می‌کند.

 یکی از مواردی که در بازار قاچاق دارو وجود دارد، «سود تضمین‌شده» است که شما هم در  مورد آن صحبت کردید. در این زمینه بیشتر توضیح می‌دهید؟

این یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های بازار قاچاق دارو است. در بسیاری از بازارها ممکن است رکود به وجود بیاید. بازار مسکن ممکن است چند سال در رکود باشد. بازار خودرو ممکن است سوددهی سابق را نداشته باشد. حتی طلا و ارز هم دوره‌های رکود یا کاهش سود دارند. اما دارو یک تفاوت اساسی دارد. من حداقل در حوزه‌ای که تخصص دارم، کالایی را نمی‌شناسم که سود آن به اندازه داروی قاچاق تضمین‌شده باشد. علتش هم روشن است؛ بیماری که به یک داروی حیاتی نیاز دارد، نمی‌تواند خرید آن را به تعویق بیندازد. اگر فرزند یک خانواده مبتلا به سرطان باشد و داروی مورد نیازش فقط در بازار قاچاق پیدا شود، خانواده هر کاری می‌کند تا آن دارو را تهیه کند. ممکن است ابتدا پس‌اندازش را خرج کند، بعد طلاهایش را بفروشد، بعد خودروی خود را بفروشد و حتی در مواردی خانه‌اش را بفروشد. ممکن است بسیاری از خانواده‌ها اساسا توان چنین کاری را نداشته باشند و آسیب ببینند، اما واقعیت این است که آن دارو روی دست فروشنده نمی‌ماند. به همین دلیل در بازار قاچاق دارو تقریبا چیزی به نام رکود معنا ندارد. بیماری وجود دارد، نیاز وجود دارد و در نتیجه تقاضا هم وجود دارد. همین مسئله باعث می‌شود سود در این بازار تقریبا تضمین‌شده باشد؛ سودی که گاهی بسیار کلان و سرسام‌آور است.

  شما از وجود «مافیای دارو» صحبت می‌کنید، اما برخی معتقدند وقتی کل نظام تولید و توزیع دارو تحت نظارت دولت است، اساسا چیزی به نام مافیای دارو معنا ندارد. از نظر شما این مافیا دقیقا کجا شکل می‌گیرد و چگونه فعالیت می‌کند؟

اینکه بگوییم چون نظام دارویی تحت نظارت دولت است، پس مافیای دارو وجود ندارد، به نظر من برداشت دقیقی نیست. اتفاقا باید بین بازار رسمی و بازار غیررسمی تفاوت قائل شد. من اگر از مافیای دارو صحبت می‌کنم، منظورم بازار قانونی دارو نیست. مافیا در بازار غیرقانونی شکل می‌گیرد؛ جایی که سودهای کلان، قطعی و تقریبا تضمین‌شده وجود دارد. ما الان با یک واقعیت مواجه هستیم؛ هرچه بازار قانونی کوچک‌تر می‌شود، بازار غیرقانونی بزرگ‌تر می‌شود. هرچه تعداد داروهایی که در داروخانه پیدا نمی‌شوند بیشتر می‌شود، بازار قاچاق گسترده‌تر می‌شود. هرچه بیمار بیشتر ناامید شود که دارویش را از مسیر رسمی تهیه کند، بیشتر به سمت بازارهای غیرقانونی سوق پیدا می‌کند. در چنین شرایطی طبیعی است که شبکه‌هایی شکل بگیرند که از این وضعیت سود ببرند. وقتی سودهای چندصد میلیون تومانی و گاهی میلیاردی وجود دارد، طبیعتا افراد و گروه‌هایی هم پیدا می‌شوند که به دنبال بهره‌برداری از آن باشند. به همین دلیل است که من معتقدم مافیای دارو در بازار غیرقانونی کاملا وجود دارد و اتفاقا یکی از مهم‌ترین عوامل تقویت آن نیز کمبود اقلام دارویی است.

 یکی از پرسش‌های مهم این است که داروها چگونه از شبکه رسمی خارج می‌شوند. با توجه به وجود سامانه‌های نظارتی و ثبت اطلاعات، این خروج از شبکه چگونه امکان‌پذیر است؟

طبیعتا در سال‌های اخیر ابزارهای نظارتی متعددی ایجاد شده است. سامانه تی‌تک، برچسب اصالت، ثبت نسخه‌ها و سایر روش‌های رهگیری دارو برای همین طراحی شده‌اند که مسیر حرکت دارو قابل رصد باشد. اما واقعیت این است که خروج از شبکه همچنان وجود دارد. من نمی‌گویم همه داروها از شبکه خارج می‌شوند یا همه فعالان این حوزه مرتکب تخلف می‌شوند، اما خروج از شبکه وجود دارد و انکار آن ممکن نیست. اصلا کافی است به بازار قاچاق مراجعه کنید. سؤال ساده‌ای وجود دارد؛ داروهای ایرانی که در بازار قاچاق عرضه می‌شوند از کجا آمده‌اند؟ وقتی یک داروی تولید داخل که باید در داروخانه عرضه می‌شده سر از بازار آزاد درمی‌آورد، یعنی در نقطه‌ای از مسیر از شبکه رسمی خارج شده است. روش‌های مختلفی برای این کار وجود دارد؛ گاهی از نسخه‌های صوری استفاده می‌شود، گاهی تخلفات در بخش توزیع رخ می‌دهد، گاهی نیز راه‌های دیگری مورد استفاده قرار می‌گیرد. طبیعتا نمی‌توان همه روش‌ها را به‌صورت جزئی تشریح کرد، اما اصل ماجرا این است که خروج از شبکه اتفاق می‌افتد. در برخی پرونده‌ها مشاهده شده که داروهایی به نام بیماران ثبت شده‌اند اما عملا به دست بیمار نرسیده‌اند. در برخی موارد نیز دارو در مراحل توزیع از مسیر اصلی منحرف شده است. بنابراین اگرچه سامانه‌های نظارتی وجود دارند، اما این سامانه‌ها به تنهایی نتوانسته‌اند مسئله خروج از شبکه را به طور کامل حل کنند.

 یعنی شما معتقدید بخشی از داروهای موجود در بازار قاچاق و بازار آزاد، همان داروهای رسمی کشور هستند که از شبکه خارج شده‌اند؟

بله، بخشی از آنها همین‌طور است. اگر امروز به بازار قاچاق مراجعه کنید، می‌بینید که تعداد قابل توجهی از داروهای موجود در آن بازار، تولید داخل هستند. این سؤال مطرح می‌شود که اگر این داروها برای مصرف در شبکه رسمی تولید شده‌اند، پس چگونه سر از بازار قاچاق درآورده‌اند؟ پاسخ روشن است؛ این داروها در نقطه‌ای از مسیر از شبکه رسمی خارج شده‌اند. البته این تنها بخش ماجرا نیست. مسئله نگران‌کننده‌تر مربوط به نوع دیگری از داروهای قاچاق است که امروز سهم بسیار بزرگی از بازار غیرقانونی را تشکیل می‌دهند.

 منظورتان داروهای تقلبی و تولیدات غیرمجاز است؟

دقیقا. وقتی از داروی قاچاق صحبت می‌کنیم، معمولا تصور عمومی این است که دارویی از خارج کشور وارد شده و بدون مجوز در بازار فروخته می‌شود. این نوع قاچاق وجود دارد، اما امروز بخش بزرگی از بازار قاچاق شکل دیگری پیدا کرده است. ما به طور کلی با دو نوع داروی قاچاق مواجه هستیم؛ دسته اول داروهایی هستند که از خارج کشور و به شکل غیرقانونی وارد شده‌اند. دسته دوم داروهایی هستند که اصلا در داخل کشور و به شکل غیرمجاز تولید می‌شوند. به نظر من امروز سهم دسته دوم بسیار بیشتر از گذشته شده است. چهار یا پنج سال پیش بخش عمده داروهای قاچاق، وارداتی بودند؛ یعنی واقعا از کشورهای دیگر وارد می‌شدند. مثلا دارویی از سوئیس، آمریکا یا کشورهای اروپایی به شکل غیرقانونی وارد بازار می‌شد. اما امروز شرایط تغییر کرده است. برآورد من این است که بیش از ۸۰ درصد داروهای موجود در بازار قاچاق، تولیدات غیرمجاز داخلی و نه داروهای وارداتی هستند.

 این داروهای غیرمجاز چگونه تولید می‌شوند؟

متأسفانه بسیار ساده‌تر از چیزی که تصور می‌شود. وقتی یک بازار با سودهای بسیار بالا شکل می‌گیرد، طبیعی است که عده‌ای به فکر تولید محصولات تقلبی بیفتند. ممکن است چند نفر دور هم جمع شوند و تصمیم بگیرند از بازار دارو سود ببرند. مواد اولیه‌ای تهیه می‌کنند که معلوم نیست چیست؛ ممکن است آرد باشد، ممکن است نمک باشد، ممکن است مواد بی‌اثر یا حتی مضر باشد. این مواد را با یکدیگر ترکیب می‌کنند، به شکل قرص یا آمپول درمی‌آورند و بعد با بسته‌بندی جعلی وارد بازار می‌کنند. امروز فناوری جعل به‌شدت پیشرفت کرده است. بسته‌بندی‌ها آن‌قدر حرفه‌ای طراحی می‌شوند که تشخیص نمونه جعلی از نمونه اصلی برای افراد عادی تقریبا غیرممکن است. حتی در برخی موارد تشخیص آن برای افراد متخصص نیز دشوار می‌شود. ما در پرونده‌ها مواردی داریم که دارو بسیار شبیه به نمونه‌های خارجی است اما تقلبی است و بسته‌بندی اصلا قابل تشخیص نیست. فرض کنید روی بسته دارو نام یک شرکت معتبر خارجی درج شده است. بیمار تصور می‌کند داروی اصل خریداری کرده، درحالی‌که آن محصول هیچ ارتباطی با آن شرکت ندارد و در یک کارگاه غیرمجاز تولید شده است. این بخش شاید از خسارت مالی هم خطرناک‌تر باشد. درباره داروی وارداتی قاچاق، دست‌کم این احتمال وجود دارد که دارو واقعا توسط یک شرکت معتبر تولید شده باشد اما به شکل غیرقانونی وارد کشور شده باشد. در چنین شرایطی نگرانی ما بیشتر درباره نحوه نگهداری، حمل‌ونقل و شرایط ورود دارو است. اما درباره داروی تولیدشده در کارگاه‌های غیرمجاز، موضوع کاملا متفاوت است. در اینجا معلوم نیست داخل آن محصول چه چیزی وجود دارد. ممکن است ماده مؤثره نداشته باشد. ممکن است آلوده باشد. ممکن است حاوی موادی باشد که برای بیمار خطرناک هستند. ممکن است نه‌تنها کمکی به درمان نکند، بلکه وضعیت بیمار را بدتر کند. به همین دلیل است که می‌گویم بزرگ‌شدن بازار غیرقانونی فقط یک مسئله اقتصادی نیست؛ یک تهدید جدی علیه سلامت عمومی است. از یک طرف مردم هزینه‌های سنگینی پرداخت می‌کنند و از طرف دیگر هیچ تضمینی وجود ندارد که دارویی که دریافت می‌کنند واقعا دارو باشد.

 با توجه به تجربه شما در پرونده‌های جرائم پزشکی، آیا این نوع تخلفات رو به افزایش است؟

بدون تردید. من به‌طور تخصصی در این حوزه فعالیت می‌کنم و پرونده‌های متعددی در این زمینه وجود دارد. نمی‌توانم درباره جزئیات بسیاری از پرونده‌ها صحبت کنم، اما آنچه به‌وضوح دیده می‌شود این است که با کوچک‌ترشدن بازار قانونی و بزرگ‌ترشدن بازار غیرقانونی، حجم این تخلفات نیز افزایش پیدا کرده است. تا زمانی که کمبود دارو وجود داشته باشد، تا زمانی که بیمار نتواند داروی خود را از مسیر رسمی تهیه کند و تا زمانی که سودهای کلان در بازار قاچاق وجود داشته باشد، این پرونده‌ها نیز ادامه خواهند داشت. صرف برخورد قضائی با چند نفر هم مشکل را حل نمی‌کند. ممکن است امروز یک شبکه متلاشی شود، اما اگر بستر اقتصادی و ساختاری آن باقی بماند، فردا گروه دیگری جای آن را خواهد گرفت. به همین دلیل من معتقدم ریشه اصلی مسئله باید از بین برود؛ یعنی باید کمبود دارو کاهش پیدا کند و بازار رسمی آن‌قدر تقویت شود که بیمار دیگر نیازی به مراجعه به بازار قاچاق نداشته باشد.

 با توجه به پرونده‌هایی که در این حوزه وجود دارد، به نظر می‌رسد برخوردهای قضائی و نظارتی به‌تنهایی نتوانسته‌اند بازار قاچاق دارو را متوقف کنند. از نظر شما راه‌حل اصلی مقابله با این وضعیت چیست؟

به نظر من تا زمانی که بستر شکل‌گیری این بازار از بین نرود، هیچ برخوردی به تنهایی نمی‌تواند مشکل را حل کند. ما ممکن است امروز یک پرونده را رسیدگی کنیم، یک شبکه را شناسایی کنیم یا با تعدادی از افراد برخورد قضائی صورت بگیرد، اما اگر شرایطی که باعث شکل‌گیری این بازار شده همچنان باقی بماند، خیلی زود افراد دیگری جایگزین خواهند شد. علت هم روشن است؛ وقتی سود تضمین‌ شده، قطعی و بسیار بالا در یک بازار وجود دارد، طبیعی است که افراد مختلف به سمت آن جذب شوند؛ بنابراین مسئله اصلی برخورد با معلول نیست، بلکه باید علت را از بین برد. علت اصلی هم کمبود داروست. فرض کنید بیماری دارید که داروی مورد نیازش را در هیچ داروخانه‌ای پیدا نمی‌کند. این بیمار چه کاری باید انجام دهد؟ طبیعی است که به هر مسیری که بتواند دارو را پیدا کند مراجعه می‌کند. در چنین شرایطی بازار قاچاق شکل می‌گیرد و رشد می‌کند. اما اگر همین بیمار مطمئن باشد که هر دارویی که نیاز دارد در داروخانه قابل تهیه است، چه نیازی به بازار قاچاق خواهد داشت؟ بنابراین بخش عمده‌ای از تقاضا برای بازار غیرقانونی از بین می‌رود. به همین دلیل معتقدم مهم‌ترین راهکار مقابله با قاچاق دارو، تأمین کافی اقلام دارویی و کاهش کمبودهاست. هرچه بازار رسمی قوی‌تر شود، بازار غیررسمی کوچک‌تر خواهد شد. هرچه دارو بیشتر در اختیار بیماران قرار بگیرد، انگیزه مراجعه به بازارهای غیرقانونی کمتر می‌شود.

 اما برخی معتقدند خود تولیدکنندگان نیز به دلیل افزایش هزینه‌ها انگیزه کافی برای تولید ندارند و همین مسئله به کمبود دارو دامن می‌زند. این تحلیل را تا چه اندازه قبول دارید؟

بخشی از این موضوع واقعیت دارد. ببینید تولید دارو هم مانند هر فعالیت اقتصادی دیگری هزینه دارد. اگر قیمت تمام‌شده یک دارو افزایش پیدا کند اما امکان اصلاح قیمت وجود نداشته باشد، ممکن است تولید آن برای شرکت صرفه اقتصادی نداشته باشد. گاهی در سال‌های گذشته چنین مواردی وجود داشته است. برای مثال تولیدکننده اعلام کرده که با قیمت فعلی تولید یک دارو برایش صرفه ندارد و درخواست اصلاح قیمت داده است. اگر این اصلاح قیمت انجام نشود، ممکن است تولید کاهش پیدا کند یا متوقف شود. در نتیجه کمبود در بازار ایجاد می‌شود. بعد از مدتی همان دارو با قیمت بسیار بالاتر از خارج وارد می‌شود. یعنی ممکن است در ابتدا با یک افزایش محدود قیمت بتوان تولید داخلی را حفظ کرد، اما به دلیل تصمیم‌گیری نامناسب، تولید متوقف شود و بعد همان محصول با چند برابر قیمت وارد کشور شود. البته درباره هر مورد خاص باید بررسی دقیق انجام شود و نمی‌توان درباره همه موارد یک حکم کلی صادر کرد، اما واقعیت این است که گاهی ضعف مدیریتی و گاهی تصمیم‌گیری‌های نادرست در شکل‌گیری برخی کمبودها نقش داشته‌اند.

 یکی از بحث‌های مهم درباره صنعت داروی ایران، موضوع تولید داخل است. گفته می‌شود ایران بخش عمده داروی مورد نیاز خود را در داخل تولید می‌کند. این ادعا تا چه اندازه درست است؟

اگر از نظر تعداد اقلام دارویی نگاه کنیم، بله؛ ایران بخش بسیار بزرگی از داروهای مورد نیاز خود را در داخل تولید می‌کند. در حال حاضر حدود ۹۸ درصد داروهای مورد مصرف کشور از نظر تعداد، در داخل تولید می‌شوند. این عدد کمی نیست و نشان می‌دهد صنعت داروسازی کشور ظرفیت قابل توجهی دارد. اما در کنار این مسئله باید به یک نکته مهم هم توجه کرد. وقتی می‌گوییم ۹۸ درصد داروها در داخل تولید می‌شوند، به این معنا نیست که تمام زنجیره تولید کاملا داخلی است.

 یعنی تولید داخل همچنان به واردات وابسته است؟

بله، تا حد قابل توجهی. ما بخشی از مواد اولیه دارویی را در داخل تولید می‌کنیم. اگر بخواهیم به‌طور تقریبی صحبت کنیم، حدود ۶۰ درصد مواد اولیه دارویی در داخل کشور تولید می‌شود. اما ماجرا به همین‌جا ختم نمی‌شود. خود این مواد اولیه نیز برای تولیدشدن به مواد اولیه دیگری نیاز دارند. اگر زنجیره را چند مرحله به عقب برگردانیم، وابستگی به واردات بسیار بیشتر می‌شود. به بیان دیگر، ممکن است ماده اولیه نهایی در داخل تولید شود اما مواد مورد نیاز برای تولید همان ماده اولیه از خارج کشور تأمین شده باشد. اگر کل این زنجیره را در نظر بگیریم، وابستگی ما به مواد اولیه خارجی بسیار بیشتر از آن چیزی است که در نگاه اول به نظر می‌رسد و در برخی برآوردها می‌توان گفت بخش بزرگی از این زنجیره همچنان به واردات وابسته است. بخش عمده این مواد نیز از کشورهایی مانند چین و هند تأمین می‌شود؛ موضوعی که البته محدود به ایران نیست و بسیاری از کشورهای دنیا هم در حوزه مواد اولیه دارویی به همین کشورها وابسته هستند.

 با این حساب آیا تولید داخل همیشه از واردات به‌صرفه‌تر است؟

نه لزوما. در برخی داروها تولید داخل از نظر اقتصادی منطقی است و مزایای زیادی دارد. اما در برخی موارد ممکن است واردات حتی ارزان‌تر از تولید داخلی تمام شود. دلیلش هم مقیاس تولید است. فرض کنید در ایران برای یک بیماری خاص چند صد هزار یا چند میلیون نفر مصرف‌کننده وجود دارد، اما یک شرکت بزرگ خارجی همان دارو را برای صدها میلیون نفر در سراسر جهان تولید می‌کند. طبیعی است که وقتی حجم تولید بسیار بالا باشد، هزینه تولید هر واحد کاهش پیدا می‌کند. در چنین شرایطی ممکن است واردات آن دارو از نظر اقتصادی ارزان‌تر از تولید داخلی باشد. با این حال تصمیم درباره تولید داخل فقط یک تصمیم اقتصادی نیست. مسئله امنیت دارویی کشور هم مطرح است. ما نمی‌توانیم همه نیازهای دارویی خود را به واردات وابسته کنیم. اگر شرایط تحریمی، بحران‌های بین‌المللی یا مشکلات زنجیره تأمین پیش بیاید، کشور باید بتواند حداقل بخش مهمی از نیاز خود را در داخل تولید کند. به همین دلیل تولید داخلی علاوه بر جنبه اقتصادی، یک اهمیت راهبردی و امنیتی هم دارد.

 اگر بخواهید در پایان این گفت‌وگو مهم‌ترین نگرانی خود را درباره وضعیت فعلی دارو در کشور بیان کنید، آن نگرانی چیست؟

بزرگ‌ترین نگرانی من روندی است که در سال‌های اخیر شاهد هستیم؛ یعنی کوچک‌شدن تدریجی بازار رسمی و بزرگ‌شدن بازار غیررسمی؛ هرچه کمبود دارو بیشتر شود، هرچه دسترسی بیماران به دارو سخت‌تر شود و هرچه هزینه درمان بیشتر روی دوش مردم قرار بگیرد، بازار قاچاق گسترده‌تر می‌شود. بازار قاچاق فقط یک بازار اقتصادی نیست. این بازار هم سرمایه مردم را از بین می‌برد و هم سلامت آنها را به خطر می‌اندازد. از یک طرف بیمار مجبور می‌شود دارویی را با چندین برابر قیمت واقعی تهیه کند و از طرف دیگر هیچ تضمینی وجود ندارد که آن دارو اصل باشد یا حتی قابلیت مصرف داشته باشد. ما امروز با وضعیتی مواجهیم که بخشی از داروهای موجود در بازار غیرقانونی اساسا تولیدات غیرمجاز هستند. این یعنی بیمار نه‌تنها هزینه سنگینی پرداخت می‌کند، بلکه ممکن است سلامت خود را نیز از دست بدهد. به همین دلیل معتقدم مهم‌ترین وظیفه سیاست‌گذاران این است که بازار رسمی دارو را تقویت کنند، کمبودها را کاهش دهند، پوشش بیمه‌ای را افزایش دهند و اجازه ندهند بیمار برای تأمین داروی مورد نیاز خود ناچار به مراجعه به بازار قاچاق شود. تا زمانی که این اتفاق نیفتد، هم پرونده‌های قاچاق دارو ادامه خواهد داشت و هم آسیب‌های اقتصادی و سلامت‌محور ناشی از آن گریبان جامعه را خواهد گرفت.